前言
当前医患关系紧张，冲突不断，很重要的一个原因是由于部分医护人员的服务意识差、服务不到位造成的。为了将医疗纠纷预防和处理工作全面纳入法治化轨道，保护医患双方合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，国务院制定了《医疗纠纷预防和处理条例》，自2018年10月1日起施行，从制度层面推进医疗纠纷的依法预防和妥善处理，着力构建和谐医患关系，促进我国医疗卫生事业持续健康发展。医疗民事纠纷与其他民事纠纷一样，属于平等主体之间的财产关系和人身关系，属民法的调整范畴。双方当事人可以就医疗纠纷进行协商，也可以进行民间调解和行政调解，当双方当事人无法通过以上途径解决纠纷时，当事人可以通过向人民法院起诉予以解决。本文通过一则案例谈患方如何通过诉讼维护己方的合法权益。
案情介绍
患者张某系进城务工的农村居民，2017年12月2日13时左右其因身体不适，被其同事送到某卫生院就诊，该医院影像诊断：张某支气管肺炎并肺气肿，因病情较重，该卫生院建议其到大医院治疗。患者张某的哥哥张某某遂将张某送到某医院急诊室就诊，当时张某可以行走。当日15时左右该医院医护人员对张某四次测量血压，但均测不出血压，在病历上记载“咳血3天”等。张某某将当日某卫生院DR报告单、血液细胞检验报告单等提供给该医院接诊医生，并提出因张某病情严重需要抢救，但该医生置之不理，未对张某采取任何救治措施，仍然要求张某先进行胸部CT平扫。当日15时17分左右张某走到该医院CT室门口坐在椅子上等候检查，大约15时18分张某在该医院的CT室门口出现呼吸困难、昏迷等病情加重情况，从椅子上顺势滑落侧卧在地上，其哥哥张某某大声呼叫，张某没有反应。张某某呼叫该医院医护人员抢救张某，但该医院CT室医生并未对患者张某采取抢救措施，只是在远处观望打电话通知该医院急诊医生。该医院急诊医生到达现场观察患者张某后也未采取抢救措施，继续要求对患者张某进行胸部CT平扫，其哥哥张某某再次询问医生“不用抢救？”，医生不语，三人直接将患者张某抬进了CT检查室继续检查。当日15时25分左右在对患者张某进行胸部CT平扫检查后，急诊医生等人将其抬上了手推车，急诊医生对其进行了约20秒钟的胸外按压，此时患者张某昏迷时间已长达6分钟以上，护士才为张某取来氧气面罩，未在现场继续抢救张某，而是将张某推到了抢救室抢救。当日18时28分左右患者张某心电图显示直线，被宣布临床死亡。
该医院医生在病历上记载“患者家属在场，拒绝尸体解剖”，患者张某的哥哥张某某在该病历上签名。该医院提供的患者张某死亡医学证明（推断）书载明张某死亡原因为“肺部感染”。患者张某的配偶、子女于当晚20时左右从外地赶到该医院，对该医院未及时对患者张某进行抢救造成其死亡的后果提出质疑，但未能与该医院达成一致意见。患者张某的亲属于第二天将其尸体运回原籍某殡仪馆火化。之后，患者张某的亲属多次与该医院进行协商赔偿事宜未果，委托律师代理其向某人民法院起诉，诉讼请求该医院赔偿其医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失。
案情分析
医患双方发生医疗纠纷，可以选择侵权责任或违约责任要求对方承担责任。本案患方选择了医疗损害责任纠纷，属于侵权责任纠纷。
一、关于举证责任
根据2010年7月1日施行的《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者有损害，在三种情况下（即：医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，伪造、篡改或者销毁病历资料）推定医疗机构有过错。因此，当前医患纠纷中的部分举证责任实际上已经转移至患方。
根据我国《侵权责任法》第五十四条规定，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员进行诊疗行为，二是患者受有损害，三是诊疗行为存在过错，四是诊疗行为与损害后果之间存在因果关系。本案中，对于前两个构成要件，患方只要提供患者张某在该医院的门诊病历、医疗费票据、死亡医学证明（推断）书等证据就可以证明；但对于后两个构成要件的举证则比较困难。本案承办律师建议患方采取以下三个措施：
（一）向法院申请保全证据
因患者张某于2017年12月2日在被告某医院就诊时的视频监控录像可能灭失或者以后难以取得，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第八十一条等规定，申请法院保全证据。
（二）向法院申请证人出庭作证
为查清案件事实，证明被告某医院延误了对患者张某的抢救时间，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百一十七条的规定，向法院申请患者张某的哥哥张某某及其他目击证人出庭作证，与上述视频监控录像予以印证。
（三）向法院申请医疗损害鉴定
根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第二款规定，患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害结果之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。为查明被告某医院及其医务人员在对患者张某的诊疗过程中是否存在过错、其诊疗行为过错与患者张某死亡之间是否具有因果关系及原因力大小，原告向法院提出司法鉴定申请。
法院委托了上海某司法鉴定机构进行司法鉴定，但该司法鉴定机构向法院出具退卷函，认为本案缺少被鉴定人张某死亡后的尸体解剖报告，确切的死亡原因不明，仅就现有材料该司法鉴定机构无法鉴定。根据《司法鉴定程序通则》第十五条第二款之规定，决定不予受理，故退卷。
本案承办律师查阅了类似案件的裁判文书，认为尸检是确诊死亡原因的重要依据，但并不意味着未进行尸检就一定不能对患者死亡原因、医疗机构过错及医疗损害因果关系作出判断，在病历资料等鉴定材料齐备的情况下，鉴定机构可以依据病历资料等鉴定材料对患者死亡原因、医疗机构过错及医疗损害因果关系等事项进行鉴定，目前国内已有部分鉴定机构开展此类鉴定业务，例如：天津市某司法鉴定机构等。本案中，被告某医院提供的死亡医学证明（推断）书已载明患者张某死亡原因为“肺部感染”。司法鉴定机构可以按照该证据和患者张某的病历、监控录像、证人证言等证据对被告某医院诊疗行为是否存在过错、该诊疗行为过错与患者张某肺部感染死亡之间是否具有因果关系及原因力大小作出鉴定意见。
经原告与被告某医院协商一致，同意法院委托天津市某司法鉴定机构进行司法鉴定。
需要注意的是，很多患方及其委托诉讼代理人存在着认识上的误区：认为医疗损害鉴定是由专家进行的鉴定，鉴定专家自然会指出医方医疗行为中存在哪些过错，因此不需要患者一方做专门的准备，一切只等专家作出鉴定意见即可。患方要想得到一个有利于己方的鉴定意见，撰写出有质量的医疗损害司法鉴定陈述书是迈向成功的非常重要的一步。因此，患方及其委托诉讼代理人务必高度重视医疗损害司法鉴定陈述书的撰写工作，这是一项技术性很强的工作，同时也有很多技巧。撰写医疗损害司法鉴定陈述书之前应当主要做好以下几个方面的准备工作：
1.了解患者的医疗过程，取得患者所有病历资料、检查资料，了解其中的内容；
2.患者的损害后果，有什么证据能够证明；
3.向相关领域的专家进行咨询，最好能够取得专家意见；
4.有关的法律依据、政策规定、诊疗护理规范和操作常规、规章制度；
5.有关的医学资料，按照国家通用医学教材、权威专业著作、学术著作的顺序进行搜集；
6.法医学的有关资料等。
本案承办律师根据案件的具体情况对照上面的内容准备材料，撰写出司法鉴定陈述书，认为：被告某医院违反了《国家卫生计生委办公厅关于印发需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范的通知》（国卫办医发〔2013〕32号）《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》，在对患者张某的诊疗过程中存在延误治疗的过错，该过错与其肺感染病情进一步恶化，乃至死亡之间存在因果关系。被告某医院在患者张某死亡后未书写《死亡记录》和《死亡病例讨论记录》，违反了卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发〔2010〕11号）《病历书写基本规范》第二十二条第二款，存在过错；被告某医院未按照卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函（卫医政疗便函〔2010〕42号）参考使用《北京大学人民医院尸体解剖告知书》，未将尸体解剖的相关情况向原告做详细的说明，未对患者张某尸体解剖即火化，对因此影响医疗损害司法鉴定存在过错。因此，考虑到被告某医院在本案中的过错程度，过错原因力应为主要以上原因。
需要说明的是：本案患者张某死亡时，《医疗纠纷预防和处理条例》尚未施行，医疗机构对死亡患者近亲属有关尸检的告知义务并不明确。可喜的是：自2018年10月1日起施行的《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条明确规定了发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项:
（一）解决医疗纠纷的合法途径；
（二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；
（三）有关病历资料查阅、复制的规定。
患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。
天津市某司法鉴定机构于2019年5月作出鉴定意见：某医院在对被鉴定人张某的诊疗过程中存在延误治疗的过错，该过错与其肺感染病情进一步恶化，乃至死亡之间存在部分因果关系，过错原因力为次要原因。
二、关于被告某医院应当对原告损失的赔偿责任比例
在司法实践中法院一般认为，鉴定意见不能作为民事侵权损害赔偿案件责任分配的唯一证据，医疗机构在事故中的过错程度，应结合案件实际情况，根据民事诉讼的归责原则进行综合认定。例如，以江苏法院系统2010年10月至2013年10月我国侵权责任法实施以来的85份裁判文书为分析样本，发现鉴定意见表明诊疗行为对损害结果的参与度为轻微或次要责任的24件，但在此情形下仍然有部分判决医方承担70%至100%的责任。
本案承办律师认为：考虑到被告某医院在本案中的过错程度，应当根据民事诉讼的归责原则综合认定被告某医院对原告的赔偿责任比例为40%以上。
三、关于原告主张的死亡赔偿金（被扶养人生活费）是否应当按照城镇居民标准计算
参考（2005）民他字第25号最高人民法院民一庭关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函，受害人虽然为农村户口，但在城市经商、居住，其经常居住地和主要收入来源地均为城市，有关损害赔偿费用应当根据当地城镇居民的相关标准计算。鲁高法〔2005〕201号《山东省高级人民法院关于印发全省民事审判工作座谈会纪要的通知》关于城镇、农村人口不同赔偿标准的适用问题指出：最高人民法院法释[2003]20号司法解释针对城镇居民和农村居民分别确定了不同的赔偿标准，这是考虑到当前我国城乡差别的实际情况而制定的。但随着我省农村城镇化水平的提高，城乡差别逐步缩小，从保护受害者利益出发，在两种标准存在交叉的情形下，可以按照“就高不就低”的原则确定具体的赔偿标准。对于农村人口在城镇住所地至起诉时已连续居住一年以上的，可以按照城镇人口标准计算损害赔偿数额；对于实行城乡户口统一登记管理的地方，计算标准也可以统一适用城镇人口统计标准。
2015年12月最高人民法院第八次全国法院民事商事审判工作会议纪要指出：残疾赔偿金或死亡赔偿金的计算标准，应根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地、主要收入来源等因素确定。在计算被扶养人生活费时，如果受害人是农村居民但按照城镇标准计算残疾赔偿金或者死亡赔偿金的，其被扶养人生活费也应按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出标准计算。被扶养人生活费一并计入残疾赔偿金或者死亡赔偿金。2019年4月15日《中共中央国务院关于建立健全城乡融合发展体制机制和政策体系的意见》指出：“改革人身损害赔偿制度，统一城乡居民赔偿标准。”结合本案原告提供的患者张某死亡之前务工证明、公安机关对患者张某工作单位同事的询问笔录，应当认定患者张某死亡之前经常居住地和主要收入来源地均为城市，死亡赔偿金（被扶养人生活费）应当按照城镇居民标准计算。
案件审判结果
一审法院经审理认为，综合本案具体案情，酌定被告某医院应当承担的责任比例以30%为宜；原告提交的证据能够相互印证，主张按照城镇居民标准计算死亡赔偿金（被扶养人生活费）符合相关法律规定，予以认可，判决被告某医院赔偿原告各项损失35万余元。
案件启示
患方与医疗机构发生纠纷应当及时咨询法医、律师等专业人员，依据《医疗机构病历管理规定(2013年版）》第十七条、第十八条、第十九条的规定，复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
依据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条的规定，患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。
发生医疗纠纷，当事人协商、调解不成的，可以依法向人民法院提起诉讼。当事人也可以直接向人民法院提起诉讼，及时向法院申请保全证据、医疗损害鉴定等。为了对案件事实所涉及的专业问题提出意见，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十九条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百二十二条的规定，患方可以向法院申请通知有专门知识的人出庭，就专业问题提出意见，以便更好地维护患方的合法权益。
